Wer zu Hause Pflege benötigt, fragt sich oft, wer die Kosten übernimmt. Bei anerkannten Pflegeleistungen beteiligen sich in der Regel die Krankenkasse, die betreute Person und die öffentliche Hand.
Die Krankenkasse bezahlt gesetzlich festgelegte Beiträge. Die betreute Person übernimmt Franchise, Selbstbehalt und je nach kantonaler Regelung eine Patientenbeteiligung. Für die verbleibenden anerkannten Pflegekosten ist die Restfinanzierung durch Gemeinde oder Kanton vorgesehen. Leistungen aus den Bereichen Betreuung und Haushalt werden separat verrechnet.
Die betreute Person übernimmt Franchise und Selbstbehalt sowie je nach kantonaler Regelung eine Patientenbeteiligung. Leistungen wie Haushaltshilfe, Begleitung oder allgemeine Betreuung zählen nicht zur kassenpflichtigen Pflege und werden separat verrechnet.
Die Grundversicherung bezahlt gesetzlich festgelegte Beiträge an anerkannte Spitex-Pflegeleistungen. Die Höhe richtet sich nach der Art und Dauer der Pflege. Diese Beiträge decken jedoch nicht die gesamten Kosten eines Pflegeeinsatzes.
Gemeinde oder Kanton übernehmen die Restfinanzierung der anerkannten Pflegekosten. Welche Kosten berücksichtigt werden und wie hoch der Beitrag ausfällt, richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des jeweiligen Kantons.
Die Grundversicherung der Krankenkasse beteiligt sich nur, wenn ein anerkannter Pflegebedarf besteht und kassenpflichtige Leistungen erbracht werden. Dazu gehören die A-, B-, C-Leistungen Abklärung, Beratung und Koordination sowie Grundpflege.
Die Krankenkasse kann damit Beiträge an Leistungen übernehmen wie Medikamente richten, Wundpflege, Hilfe beim Essen und Trinken, Injektionen und Blutzucker messen.
Wichtig ist, dass die Krankenkasse nicht automatisch alle Kosten vollständig bezahlt. Sie leistet einen gesetzlich festgelegten Beitrag. Die betreute Person beteiligt sich zudem mit Patientenbeteiligung, Selbstbehalt und Franchise, falls noch nicht erreicht.
Abklärung, Beratung und Koordination mittels Pflegefachperson
Untersuchung und Behandlung, welche ärztlich angeordnet wurden
Unterstützung bei grundlegenden Pflegehandlungen im Alltag
Gemeinde oder Kanton übernehmen die sogenannte Restfinanzierung der anerkannten Pflegekosten. Das bedeutet: Wenn eine kassenpflichtige Pflegeleistung erbracht wird, bezahlt die Krankenkasse einen gesetzlich festgelegten Beitrag. Die betreute Person beteiligt sich mit Patientenbeteiligung, Selbstbehalt und Franchise, falls diese noch nicht erreicht ist.
Was danach noch offen bleibt, wird nicht automatisch nach den internen Kosten der Spitex berechnet. Die Spitex weist ihre Kosten zwar in einer Kostenrechnung aus. Welche Kosten für die Restfinanzierung anerkannt werden, richtet sich aber nach kantonalem oder kommunalem Recht.
Je nach Kanton können dafür unterschiedliche Modelle gelten, zum Beispiel anerkannte Normkosten, Höchstansätze, geprüfte effektive Kosten oder Leistungsvereinbarungen. Deshalb kann die konkrete Regelung je nach Wohnort unterschiedlich sein.
Wichtig ist: Die Restfinanzierung betrifft anerkannte kassenpflichtige Pflegeleistungen. Hauswirtschaft, Betreuung oder zusätzliche Wunschleistungen fallen in der Regel nicht darunter und werden separat verrechnet.
SpitexCare erfasst ihre tatsächlichen Aufwendungen in einer Kostenrechnung. Dazu gehören beispielsweise die Kosten für Pflegepersonal, Organisation, Administration und Infrastruktur.
Diese Kosten können jedoch nicht einseitig als verbindlicher Pflegetarif festgelegt werden. Gemeinde oder Kanton prüfen nach den Vorgaben des jeweiligen Kantons, welche Kosten für die Restfinanzierung anerkannt werden.
Je nach Kanton erfolgt die Berechnung anhand von Normkosten, Höchstansätzen, geprüften effektiven Kosten oder einer Leistungsvereinbarung. Dabei dürfen Wirtschaftlichkeit und Nachvollziehbarkeit der ausgewiesenen Kosten geprüft werden.
Die konkrete Höhe der Restfinanzierung richtet sich deshalb nach dem Wohnkanton der betreuten Person. Die Spitex weist ihre Kosten aus, während Gemeinde oder Kanton entscheiden, welcher Betrag nach den geltenden Regeln anerkannt wird.
Nicht jede Unterstützung zu Hause gilt als Pflegeleistung im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes.
In der Regel separat verrechnet werden:
Haushaltshilfe und Reinigungsarbeiten
Einkaufen und Zubereiten von Mahlzeiten
Begleitung zu Terminen
Gesellschaft und allgemeine Betreuung
weitere nicht kassenpflichtige Dienstleistungen
Diese Leistungen werden auf der Rechnung klar von den anerkannten Pflegeleistungen getrennt. Ungedeckte Kosten einer KVG-Pflegeleistung dürfen nicht einfach als Betreuung oder Administration weiterverrechnet werden.
